Analyse: Et b?redygtigt sundhedsv?sen kr?ver et opg?r med overforbrug og overdiagnostik
Denne analyse har v?ret bragt i Forskerzonen d. 13. december 2022
Sundhedsv?senet st?r over for en k?mpe udfordring i de kommende ?r:
I takt med at vi bliver ?ldre, og dermed naturligt f?r flere sygdomme, er behandlingerne ogs? blevet s? gode, at vi nu kan leve med sygdomme, som vi f?r d?de af.
Med andre ord bliver der flere og flere patienter.
Det er et problem, fordi sundhedsv?senet mangler ressourcer til at kunne behandle alle disse patienter i fremtiden.
Samtidig har vi en klimakrise, hvor det er bidende n?dvendigt at mindske CO2-udledning og anden forurening, ogs? fra sundhedsv?senet.
I min forskning fokuserer jeg p? overdiagnostik og overforbrug og ser derfor p?, hvad sundhedsv?senet kan g?re mindre af.
Dermed kan vi spare b?de ressourcer og CO2 og sikre, at alle alvorlige sygdomme bliver behandlet i fremtiden.
Men f?r vi n?r til problemets ?rsag og mulige l?sninger, skal vi lige have p? plads, hvad overforbrug og overdiagnostik g?r ud p?.
Overdiagnostik og underdiagnostik h?nger sammen
Overdiagnostik handler ikke om at fjerne behandlinger fra de syge, men om hvordan vi s?rger for at give ressourcerne til de, som har mest brug for st?tte, hj?lp og behandling.
Min forskning fokuserer ogs? p? underdiagnostik, og hvad vi kan g?re mere af.
Eksempelvis d?r mennesker, der lever med skizofreni, 10-20 ?r f?r alle andre, blandt andet p? grund af underdiagnostik og/eller underbehandling af fysiske sygdomme, som ellers kan behandles.
Men fordi sundsv?senet lidt groft sagt bruger pengene p? de raske, alts? de, som f?r un?dvendige diagnoser og behandlinger, s? mangler der b?de tid og ressourcer til at fokusere p? de mest udsatte grupper.
Hvad er overdiagnostik?
Overdiagnostik af fysiske sygdomme er, n?r mennesker diagnosticeres med en sygdom eller en tilstand, som de aldrig vil f? symptomer fra eller d? af.
Det kunne v?re kr?ftceller fundet via et screeningsprogram. Nogle af disse celler vil udvikle sig til en kr?ftsygdom, som vil give symptomer, og som man vil kunne d? af.
Men det g?lder ikke alle.
Andre celler vil nemlig ikke udvikle sig, de vil ikke vokse, eller ogs? vil de vokse s? langsomt, at de alligevel aldrig vil give symptomer og ikke vil v?re d?delige.
Kr?ft er nemlig ikke bare kr?ft, men vokser i forskellige tempi, og den gamle vittighed med, at et rask menneske bare er en patient, som ikke er unders?gt godt nok, passer faktisk meget fint p? den menneskelige biologi.
Vi skal finde f?rre sygdomme
Et eksempel p? dette ser vi i et obduktionsstudie fra Frederiksberg Hospital.
Her blev 110 kvinder (20-54 ?r), som enten var d?de i ulykker, eller blev kategoriseret som et mist?nkelige d?dsfald, obduceret, og man fandt, at 22 kvinder havde patologiske kr?ftforandringer i brystet - men kun en af dem vidste, at hun havde brystkr?ft.
Studiet er interessant, for da det blev udf?rt, var der 10 procent risiko for at f? brystkr?ft i sit liv. Men her havde hele 20 procent af kvinderne faktisk kr?ftceller, ogs? selvom de var relativt unge.
Studiet er fra 1987, og det er endnu ikke lykkes at skaffe penge til at udf?re et lignende studie i dag, s? vi ved ikke, om tallene stadig g?lder.
Men det er plausibelt, at m?ngden af biologiske forandringer vil v?re de samme i dag.
Problemet er bare, at vi ikke kan sige noget om hvilke kr?ftceller, der vil udvikle sig – og hvilke, der ikke vil.
Det handler alts? ikke om, at vi ikke skal behandle sygdomme, men om at vi skal overdiagnosticere mindre, og i stedet fokusere p? og behandle de sygdomme, som giver symptomer.
Som eksemplet netop viser, g?r mange rundt med kr?ftceller eller andre tilstande, som aldrig vil give symptomer og aldrig vil blive ?rsag til d?den.
Det er dé overdiagnostiserede sygdomme, vi skal undg? at behandle.
"Den gamle vittighed med, at et rask menneske bare er en patient, som ikke er unders?gt godt nok, passer faktisk meget fint p? den menneskelige biologi."
Overdiagnostik f?rer til overforbrug
Vores kroppe er fyldt med forskellige afvigelser, der kan tolkes som sygdom. Sp?rgsm?let er, om det er hensigtsm?ssigt at tolke s? mange uregelm?ssigheder p? den m?de.
Overdiagnostik medf?rer overforbrug, for at bruge medicin, l?ger, sygeplejersker, sengepladser, materialer og meget mere til at behandle ’sygdom’, som aldrig ville udvikle sig - det er spild af ressourcer.
Udover overdiagnostik, s? kommer overforbrug ogs? som resultat af overbehandling, eksempelvis ved un?dvendig brug af antibiotika. Her er det ikke n?dvendigvis en overdiagnosticeret sygdom, men behandlingen som i sig selv er overforbrug.
Overforbrug er ogs?, n?r raske mennesker testes og unders?ges uden grund, alts? uden symptomer, eller unders?gelser, der er un?dvendige, for eksempel et r?ntgenfoto af l?ndehold.
Da al behandling kommer med bivirkninger, er det heller ikke ideelt for det enkelte menneske at blive behandlet uden grund.
Har en plejehjemsbeboer med sv?r demens og en r?kke sygdomme eksempelvis gavn at blive screenet for kr?ft?
Formentlig ikke, og det er ogs? en af grundene til, at screeningsprogrammerne rettes til s?rlige aldersgrupper – men selv da, vil der forekomme meget overdiagnostik, fordi vi finder en masse ’sygdom’, som aldrig udvikler sig.
Overdiagnostik findes ogs? i psykiatrien
Der findes ogs? overdiagnostik af mentale lidelser, men her kan patienter godt opleve symptomer.
Her kommer overdiagnostikken i stedet fordi definitionerne for, hvorn?r noget skal forst?s som en psykiatrisk sygdom er blevet s? brede, at stadig flere og mildere symptomer kan medf?re en diagnose.
En del af dette skyldes ogs?, at almindelige oplevelser og reaktioner p? h?ndelser i livet er blevet medikaliseret. De er alts? blevet et omr?de i livet, hvor vi forventer medicinsk indblanding, if?lge flere forskere (se hér og hér).
At forst? overdiagnostik er ikke nemt. Det strider imod vores forst?else af, at jo tidligere diagnostik og behandling, og jo mere behandling, des bedre.
S? selvom der findes evidens for, at der sker overdiagnostik inden for forskellige sygdomsomr?der, er den viden mest udbredt i medicinske kredse (se eksempelvis hér, hér og hér).
Derfor har jeg og min kollega, professor i almen medicin John Brodersen, netop udgivet en l?rebog til universitetsstuderende og andre interesserede, som forklarer f?nomenet til bunds.
Vores sundhedskultur kan v?re ?rsag til overforbrug
Vi giver for mange diagnoser, som den enkelte aldrig vil f? gavn af. Det har vi skrevet om i vores bog, og det er ogs? velbeskrevet af medicinske og epidemiologiske forskere (se bare hér, hér og hér).
Men vi ved faktisk ikke s? meget om, hvilke samfundsm?ssige, sociale og kulturelle drivkr?fter, der skaber overdiagnostik og overforbrug.
Jeg er derfor ved at etablere den f?rste samfundsfaglige og humanistiske forskergruppe, der unders?ger hvorfor og hvorn?r overdiagnostik og overforbrug forekommer – s? vi kan blive klogere p?, hvad vi skal g?re ved det.
I bogen viser vi, at overdiagnostik og overforbrug ikke kan forst?s isoleret, men for eksempel skal ses i lyset af vores sundhedskultur, hvor den enkelte forventes at v?re aktiv i forhold til at tage ansvar for eget helbred.
Det sker eksempelvis, n?r den raske patient selv m?ler blodtryk i en app og g?r til l?gen, hvis app’en rapporterer noget uregelm?ssigt.
Selv-test og un?dig bekymring
Problemet er, at der ikke holdes tilsyn med udenlandske apps, og vi derfor ikke ved noget om, hvordan og om de virker.
Det vi ved, er, at m?linger og tal om kroppen har en direkte indflydelse p? menneskers liv, og kan medf?re, at man bekymrer sig over resultater og m?linger, selvom l?gen siger, at der ikke er noget at v?re bekymret for.
Vi kan ogs? teste os selv uden at vi oplever symptomer, for eksempel gennem et ?rligt tjek via en privat sundhedsforsikring.
Det virker intuitivt ’rigtigt’ og ’ansvarligt’ og derved som noget moralsk set godt, men er faktisk enten virkningsl?st eller i v?rste fald direkte skadeligt, fordi faren for at blive overdiagnosticeret er s? stor, n?r man ingen symptomer har.
Det vigtige er her, at der er tale om tilsyneladende raske mennesker, der ikke har nogen symptomer. Oplever man symptomer er det derimod vigtigt at ops?ge l?ge.
Et b?redygtigt sundhedsv?sen handler b?de om kvalitet og CO2
Det kan virke i strid med vores intuition, at vi skal unders?ges mindre og neds?tte sundhedsv?senets aktiviteter.
Men hvis vi ikke g?r, vil vi ikke have ressourcer nok til at behandle dem, som tr?nger mest i fremtiden.
Det handler dog ikke kun om ressourcer, men ogs? om en global klimakrise, som ogs? kr?ver handling inden for sundhedssektoren.
Tre vigtige beregninger af sundhedsv?senets klimaaftryk:
- Syv procent af det samlede CO2-udslip kommer fra sundhedsv?senet. Tallet er fra Australien og i Danmark ansl?s tallet at v?re cirka seks procent.
- Det ansl?s at 70-80 procent af det udslip kommer fra aktiviteter og behandlinger: Medicin, medicinsk udstyr, forsyninger (inkl. transport), inhalationsgas brugt til at bed?ve patienter, rejse og transport for ansatte, patienter og g?ster med mere.
- 60-30-10 modellen: 60 procent af de behandlinger, der udf?res i sundhedsv?senet, er meget effektive (p? engelsk: High Value Care), 30 procent af behandlingerne er enten lidt eller slet ikke effektive (p? engelsk: Low Value Care), mens de sidste 10 procent af behandlingerne er direkte skadelige.
G?lder tallene ogs? i Danmark?
60-30-10 modellen er udregnet p? baggrund af tal fra USA, Storbritannien og Australien, og er alts? ikke direkte overf?rbare p? Danmark.
Men da sundhedssystemet og befolkningens livsstil i Storbritannien kan sammenlignes med Danmark, forventes tallene at v?re nogenlunde ens. Vi ?nsker at udf?re et lignende studie i Danmark i de kommende ?r, s? vi kan f? kortlagt tallene videnskabeligt.
Disse tre regnestykker viser, at b?redygtighed i sundhedsv?senet ikke kun handler om at neds?tte forbruget af elektricitet, engangsmaterialer og rent vand.
Der er faktisk mere brug for, at vi ?ndrer tilgangen til unders?gelser og behandlinger. Med andre ord, er der brug for, at vi mindsker overdiagnostik og det deraf f?lgende overforbrug.
Sv?rt at ?ndre adf?rd
Hvis vi kunne mindske overdiagnostikken og overforbruget (de 30 + 10 procent af klinisk aktivitet som kun er lidt effektive eller direkte skadelige), kunne vi samtidig neds?tte CO2-udslippet betydeligt.
S? hvorfor g?r vi ikke bare det?
Antropologiske og andre studier (se hér og hér), inklusiv min egen forskning, viser, at man ikke bare f?r folk til at ?ndre forforst?else.
Forestillingen om, at man eksempelvis gennem oplysning kan f? folk til at stoppe med at ryge, bygger p? en simpel forst?else af, at rygning er et individuelt valg.
Det er det ogs? til en vis grad, men det er ikke meningsfyldt at glemme de socio?konomiske, kulturelle og andre forhold, der er med til at f? os til at ryge – eller lade v?re.
Helt simpelt forklaret er der for eksempel langt st?rre risiko for, at du ryger, hvis en eller begge af dine for?ldre ryger.
S? et individuelt frit valg er det ikke helt. P? samme m?de kan vi heller ikke f? folk til at ?ndre deres m?de at bruge sundhedsv?senet p? fra den ene dag til den anden.
Vi skal have mere viden om m?det mellem borger og sundhedspersonale
For at vi kan sikre et b?redygtigt sundhedsv?sen i fremtiden, b?de i forhold til at have ressourcer nok til alle og i forhold til den klimam?ssige belastning, kr?ver det mere viden.
Vi bliver n?dt til at indhente erfaringer og forestillinger fra borgere, patienter og sundhedsprofessionelle.
Men fordi overdiagnostik og overforbrug kan v?re sv?rt at identificere p? individniveau (det meste forskning er p? befolkningsniveau), kr?ver det ogs?, at vi observerer konsultationer forskellige steder i sundhedsv?senet over l?ngere tid, b?de hos den praktiserende l?ge og p? skadestuen.
Meget tyder nemlig p?, at overdiagnostik og overforbrug opst?r et sted mellem borgere og patienters forventninger og ?nsker, og de sundhedsprofessionelles h?ndtering i et stadig mere presset sundhedsv?sen, hvilket bliver uddybet i vores l?rebog.
Hvorfor opst?r overforbruget?
Et eksempel p? s?dan et m?de mellem borger og sundhedsprofessionel, hvor overdiagnostik opst?r, kan v?re inden for det, vi kalder ’defensiv medicin’.
Defensiv medicin er n?r sundhedsprofessionelle, s?rligt l?ger, bestiller test og unders?gelser, selvom de faktisk ikke har mistanke om sygdom (se hér og hér). Men fordi de er bange for at overse alvorlig sygdom, bange for at f? en klage, eller er presset af patienterne, g?r de det alligevel.
Et andet eksempel kunne v?re frygten for at blive syg. Denne frygt kender de fleste nok, og med biomedicinens udvikling og epidemiologiens indtog begynder vi at kunne m?le og forklare (delvist), hvorfor nogle bliver syge.
Det skaber en ?get eftersp?rgsel blandt nogle patienter efter at f? testet og m?lt risikofaktorer, s? de eventuelt kan forebygges.
Skal vi behandle risikofaktorer?
Men et norsk studie viser, at hvis man m?ler risikofaktorer for hjertekarsygdomme, s?som forh?jet blodtryk og kolesterol, s? har 96 procent af befolkningen enten en sygdom eller mindst én risikofaktor, der kan behandles.
Kun 4 procent af befolkningen er ’raske’, og har ingen risikofaktorer for at udvikle hjertekarsygdomme.
Studiet er udf?rt i Norge blandt en af verdens l?ngstlevende befolkningsgrupper, s? det giver ikke rigtig mening at m?le og behandle risikofaktorer – de lever jo alligevel l?nge, eller kan d? af noget andet, end de er unders?gt for.
Desuden - hvis sundhedsv?senet skulle teste og behandle alle risikofaktorerne, s? ville vi ikke have nok sundhedsprofessionelle, og vi ville ikke kunne behandle nogen andre sygdomme.
Den gule farve viser, at hos knap 90 procent af den norske befolkning kan man finde minimum én risikofaktor for hjertekarsygdomme. 10-15 procent af befolkningen har ingen risikofaktorer, mens andelen af borgere med to risikofaktorer er stiger i de ?ldre aldersgrupper. (Kilde: Petursson et al., 2009 - Graf: J?nsson og Brodersen, 'Snart er vi alle patienter', Samfundslitteratur (2022)
Et b?redygtigt sundhedsv?sen kr?ver tv?rfaglig forskning
Et andet eksempel p?, hvordan defensiv medicin skaber overdiagnosticering, er den 50-?rige mand, der kr?ver et generelt helbredstjek af sin praktiserende l?ge.
L?gen kan f?le sig presset til at udf?re sundhedstjekket, selvom robust evidens af h?j kvalitet siger, at det ikke har nogen effekt p? tilsyneladende raske mennesker.
Derimod ville helbredstjek eller forl?ngede konsultationer til eksempelvis mennesker med handikap eller psykisk sygdom formentlig v?re mere gavnligt, da de er i risiko for underdiagnosticering og/eller underbehandling.
Et b?redygtigt sundhedsv?sen kr?ver en f?lles indsats, og at vi bringer naturvidenskabelig, samfundsfaglig og humanistisk videnskab i spil sammen.
Min forskning er et skridt i denne retning.
Jeg h?ber, at vi fremadrettet udvikler og udvider forskningsfeltet, s? vi kan sikre, at vi har et sundhedsv?sen, der ikke er brudt sammen, men kan hj?lpe dem, der er syge, og p? en klode, hvor vi har f?et bremset de menneskeskabte klimaforandringer.
Kilder
- Alexandra Brandt Ryborg J?nsson’s profil (RUC)
- "Snart er vi alle patienter", Samfundslitteratur (2022)
- "High value health care is low carbon health care"m The Medical journal of Australia (2022). DOI: 10.5694/mja2.51331
- "General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease", Cochrane Database Systematic Review (2019). DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub3